DRG付费下重点稽核违规行为智能审核和监控规则库比较研究
张治国1
刘庆钦2
向晨2
刘湘萍3
1.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉 430030;湖北省卫生技术评估研究中心 湖北武汉 4300302.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉 4300303.华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉 430030
摘要：目的 通过对重点稽核违规行为智能审核和监控规则库进行规则类别、重点稽核行为、规则与行为对应程度比较分析,为完善我国DRG付费下医保重点稽核违规行为智能审核和监控提供参考.方法 检索收集2019年5月20日—2023年12月31 日各地医保局发布的DRG付费管理办法等政策文件及数据库中DRG付费智能审核监控规则的相关文献,针对其中与DRG付费下重点稽核违规行为相关的规则,采用文献分析法和比较分析法进行归纳和分析.结果 DRG付费下重点稽核违规行为智能审核规则可分为逻辑判断类和参数指标类两大类,审核规则与重点稽核行为的对应程度各异.结论 (1)统一全国重点稽核规则,保证规则的普适性、全面性;(2)深挖区域违规行为现状,强化地方特色;(3)逻辑判断类规则"提质"与参数指标类规则"增量"共进;(4)强化新型违规行为的科学研究,建立更具针对性的监管规则.
关键词：疾病诊断相关分组智能审核监控规则库医保基金
分类号：R197.1(卫生事业管理（保健组织与事业）)
资助基金：教育部人文社会科学研究项目(21YJA630119)
论文发表日期：2024-06-05
在线出版日期：2025-08-15（本平台首次上网日期，不代表文献的发表时间）
页数：6( 77-82 )
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