临时起搏器并发电极导线周围血栓1例

王波; 王显

doi:10.3969/j.1674-4055.2014.05.41

摘要：1临床资料<br>　　患者女性，91岁，因“间断头晕10年，伴恶心、呕吐3天”于2012年7月10入院。心电图示：窦性心动过缓，遂转入CCU病房。既往高血压病20余年，目前口服缬沙坦氨氯地平1片，富马酸比索洛尔5 mg 1/晚，间断服用约一年。入院查体：神志清，脉搏31次/分，呼吸18次/分，血压170/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无明显扩大，心率31次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无指凹性水肿。入院后心电图：心律失常二度Ⅱ型房室传导阻滞。入院诊断：①心律失常、二度Ⅱ型房室传导阻滞；②高血压病3级极高危；③陈旧性脑梗塞。入院后查血尿便常规、凝血功能、生化指标均正常，D二聚体＞1000 ug/ml（正常＞300ng/ml）。脑钠肽（BNP）548 pg/ml。入院后立即在导管室行临时起搏器置入术，起搏器感知、起搏良好，起搏频率55次/分，患者头晕症状明显好转。密切观察患者心电监护示自主心律，未见起搏心律，复查心电图为窦性心律。于48 h后撤出起搏电极，拔出右股静脉鞘管。2 d后患者再次出现头晕，心电图示：仍为二度Ⅱ型房室传导阻滞。心率31次/分，再次于右股静脉穿刺行临时起搏器置入术，症状明显好转。心电监护示临时起搏器完全起搏。4d后出现右下肢肿胀，局部皮肤颜色发暗，未诉下肢疼痛，急查下肢血管超声示：右股总静脉、股浅静脉、右侧髂静脉、下腔静脉均可见围绕起搏导丝的血栓。如拔出临时起搏电极及右股静脉鞘管，血栓脱落可能性大，风险较高，因此，预先给予置入永久起搏器及置入下腔静脉滤器，再拔出右心室临时起搏电极及右股静脉鞘管。于当日9点在导管室行永久起搏器植入术，置入VVI永久起搏器。永久起搏置入后，从左侧股静脉给予右侧股静脉、股浅静脉、右侧髂静脉、下腔静脉造影，结果可见明显血栓影，缓慢后撤右股静脉临时起搏电极至右肾静脉下，置入静脉滤器至下腔静脉成功后，拔除右股静脉临时起搏电极及右股静脉鞘管，电极肉眼可见血栓形成，再次造影显示血栓仍存在，未脱落至下腔静脉。右侧临时起搏器置入处无红肿、渗血、渗液，及右侧下肢肿胀情况。同时监测凝血功能、D-二聚体、血常规。考虑到患者高龄给予抗凝而不溶栓，给予低分子肝素钙注射液5000 iu皮下注射1/12 h，2 d后发现起搏器囊袋下有少量渗血、局部皮肤颜色变暗，将低分子肝素用量调整为半量继续抗凝治疗，经14 d严密观察，患者起搏器囊袋局部血肿消失，永久起搏器工作正常，无任何不适出院。