长途旅行致急性肺栓塞1例

丁军; 任向群; 陈静; 黄通瑞; 李凡; 张文君

doi:10.3969/j.1674-4055.2014.04.40

摘要：1临床资料患者男性，72岁，主因“双下肢水肿伴心悸、气短5天，咳嗽1天”入院。患者8天前乘长途汽车旅行，每天乘车约2～3小时，5天前出现双下肢水肿，伴心悸、气短、左侧肋部疼痛症状，含硝酸甘油后胸痛减轻，但不能完全缓解，1天前出现咳嗽，为干咳，无咳痰、咯血及发热。到当地医院就诊，诊断“肺炎”给予抗感染治疗效果不佳，胸闷、气短及双下肢水肿渐加重。查体：体温：36.7℃，脉搏112次/分，呼吸18次/分，血压128/70 mmHg （1mmHg=0.133kPa），颈静脉充盈，两下肺可闻及细湿性罗音，左下肺可闻及胸膜摩擦音，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软无压痛，肝右肋下4 cm，质中，边缘略钝，轻触痛，双下肢膝关节以下轻度指凹性水肿，左侧较重。化验检查：白细胞8.3×109/L，中性粒细胞75.2%，血红蛋白101 g/L，血小板200×109/L，C反应蛋白77 mg/L。凝血酶原时间12.8 s，INR 1.16，凝血酶原时间活动度76.7%，部分凝血活酶时间35.9 s，纤维蛋白原时间5.1 s，凝血酶时间17.7 s，D-二聚体31.74 mg/L。动脉血气分析：pH 7.359，二氧化碳分压38 mmHg，氧分压56 mmHg，实际碱剩余-3.9，标准碱剩余-4.4 mmol/L。辅助检查：肺增强CT扫描示：左肺上、下肺动脉栓塞，慢性支气管炎，双肺感染，并右肺支气管扩张，双侧胸膜肥厚并两侧胸腔积液。双下肢血管超声示：左侧小腿胫后静脉、肌间静脉血栓形成。心脏超声：右房稍大47 mm，余腔室大小正常，左室射血分数正常。心电图示：窦性心动过速（114次/分），逆钟向转位。初步诊断：①急性肺栓塞；②双侧肺炎；③下肢深静脉血栓（左侧胫后静脉、肌间静脉）；④心功能不全；⑤Ⅰ型呼衰；⑥支气管扩张。入院后给予低分子肝素钠5ku1/12h皮下注射，疏血通6ml1/日静滴，同时给予抗血小板、抗感染、减慢心率等治疗，低分子肝素使用7d后联合华法林钠片2.5 mg 1/日口服，低分子肝素使用10 d后停药，根据INR值调整华法林用量，使INR值稳定在2～2.5左右。患者症状消失，水肿消退，活动耐力恢复正常。1月后复查肺增强CT提示肺动脉栓塞消失，右侧胸腔积液消失，左肺感染有所吸收，右上肺后段支气管扩张好转。2月后复查下肢血管超声提示：左侧小腿肌间静脉血栓形成大部分再通。超声心动图提示：右房由47 mm缩小至42 mm。半年后复查下肢血管超声提示：左侧小腿肌间静脉血栓全部再通，心脏超声提示右房35 mm。华法林服用半年后停药，2年来随访病情稳定。