1例外用药物错误使用原因分析及措施改进效果观察
吴晨1
曾冬阳1
王丹心2
龚智逊3
蒋丽萍3
温焕1
1.海南医学院研究生院 海南海口5701002.海南医学院第一附属医院3.海南医学院第二附属医院
摘要：目的:运用根本原因分析法(RCA)对药物错误使用的典型案例进行影响因素分析,通过PDCA管理实践改进临床管理缺陷,提高临床护理用药安全.方法:运用鱼骨图、改善对策及执行管理表等工具,深入剖析1例外用药输入静脉事件的根本原因,利用PDCA循环管理工具对临床护理用药改进进行2轮干预.结果:经过2轮PDCA循环管理干预,我院护理用药不良事件发生率由干预前的0.20％(25/12563),下降至干预后的第1轮循环0.050％(6/12014)(P<0.05)和第2轮循环0.058％(7/11987)(P<0.05).结论:运用RCA管理工具对护理不良事件进行分析,挖掘事件的根本原因,并对其进行改进可提高护理工作质量,改善护理管理水平.
关键词：用药安全PDCA循环管理根本原因分析法
分类号：R192.9(卫生事业管理（保健组织与事业）)
资助基金：海南省卫生计生行业科研项目(18A200029)
论文发表日期：2019-01-01
在线出版日期：2025-08-15（本平台首次上网日期，不代表文献的发表时间）
页数：3( 130-132 )