护理记录内容与医疗病历不一致现象分析与干预
王亚丽
陈欣怡
刘新凤
张淑彩
王卉
1.解放军白求恩国际和平医院,石家庄,0500822.解放军白求恩国际和平医院,石家庄,0500823.解放军白求恩国际和平医院,石家庄,0500824.解放军白求恩国际和平医院,石家庄,0500825.解放军白求恩国际和平医院,石家庄,050082
摘要：目的:对临床工作中护理记录内容与医疗病历不一致现象进行分析,并提出干预措施.方法:对2006年8月～2007年7月我院34个护理单元的出院归档病历及在院护理病历进行质量调查.以2006年8月一2007年2月为第一阶段,2007年3月～2007年7月为第二阶段,每阶段共随机抽取病历2040份,平均每个护理单元120份,同时查看医疗、护理记录,对不一致的内容进行记录并归类分析,并采取针对性干预措施,比较干预前后各类问题发生次数.结果:护理记录与医疗记录存在病情描述不一致、阳性体征记录不一致、病情变化记录不一致、治疗措施描述不一致等现象.经采取相应干预措施,第二阶段的医护病历记录不符现象大为减少,与第一阶段比较,差异具有统计学意义(P＜0.01).结论:制定<护理文书书写细则>,护理人员参加查房并主动、及时为医师提供相关护理记录及加强病历质量监控,树立医护双方互补的意识,重视干预后质量监控调查,是减少医疗护理记录不符的有效措施.
关键词：护理记录医疗病历管理
分类号：R471(护理学)
论文发表日期：2008-01-01
在线出版日期：2025-08-15（本平台首次上网日期，不代表文献的发表时间）
页数：2( 90-91 )
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